LE VÉHICULE Type de véhicule Le type mine La marque   --------------------------------------- ALEKO ALFA ROMEO ALPINE RENAULT ARO ASIA AUDI AUSTIN AUTOBIANCHI AUVERLAND BEDFORD BERTONE BMW BUICK CHEVROLET CHRYSLER CITROEN DACIA DAEWOO DAF DAIHATSU DATSUN DODGE EBRO FIAT FORD FSO-POLSKI GME GRANDIN HONDA HYUNDAI INNOCENTI ISUZU IVECO JAGUAR JEEP KIA LADA LANCIA LAND ROVER LDV LEXUS LOTUS MAHINDRA MARUTI MATRA MAZDA MCC MEGA MERCEDES MG MINI MITSUBISHI NISSAN OPEL PANHARD PEUGEOT PIAGGIO PONTIAC PORSCHE PROTON RENAULT ROVER SAAB SANTANA SEAT SKODA SMART SSANGYONG SUBARU SUNBEAM SUZUKI TALBOT TATA TOYOTA TRIUMPH UMM VOLKSWAGEN VOLVO ZASTAVA ZAZ Le modèle   La version Date de mise en circulation Code postal du lieu de garage Mode d'acquisition Comptant Crédit Leasing LLD LOA Autre       LE CONDUCTEUR Votre nom     Prénom Adresse     Ville Code postal Téléphone Emai Civilité Homme Femme Date de permis Jour/Mois/Année (en chiffres) Situation de famille   Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Pacs Concubin(e) Permis obtenu après conduite accompagnée Oui Date de naissance Jour/Mois/Année (en chiffres)   Antécédents d'assurance Sinistralité d'assurance dans les 36 derniers mois CRM (ex: 080 pour 20% de bonus) déclaration(s) non responsable(s) 0 1 2 +   Si le bonus est 50% depuis combien d'années?   ----------------- - de 1 an - de 2 ans - de 3 ans + de 3 ans déclaration(s) responsable(s) 0 1 2 +   Usage Privé sans trajet Privé avec trajet Professionnel Tournées déclaration(s) corporelle(s) 0 1 2 +   Catégorie socio-professionnelle   Etudiant Retraité Fonctionnaire Demandeur d'emploi Autre         Antécédents   Pas d'antécédent 36 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois Au moins 21 mois d'assurance au cours des 24 derniers mois Moins de 21 mois d'assurance au cours des 24 derniers mois Moins de 12 mois d'assurance au cours des 24 derniers mois LE SECOND CONDUCTEUR Si second conducteur