Individuelle Accident - Optimum
Les Garanties      
Formule : Capital en cas de décès :
50000 € / 100000 €
Capital en cas d'invalidité :
100000 € / 200000 € / 500000 € / 1000000 €
Garantie de la famille    
Sports dangereux    
Conducteur    
Frais hospitaliers   non  
Indemnités journalières   non  
Déplacements fréquents Monde entier  non  
Exercice Mandat d'administrateur ou d'élu  non  
Franchise   5% relative
10% relative		  
 
Coordonnées du souscripteur - adresse de domiciliation
Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
Email :
   
Informations complémentaires
Activité professionnelle :
Date de naissance : jour/mois/année (en chiffres)
Date d'effet du contrat : jour/mois/année (en chiffres)