Individuelle Accident - Formule Forfaitaire
Les Garanties    
Décès accidentel : 15000 € Bénéficiaire : le conjoint, à défaut les enfants, à défaut les ayants droit.
Invalidité permanente partielle
ou totale à concurrence de :		 15000 € La garantie est accordée avec une franchise relative de 10%.
Indemnités hospitalières : 15 € Par jour, payable en cas d'hospitalisation à partir du 3ème jour et pendant une durée maximale de 365 jours.
Indemnités journalières non  
Conducteur oui  
Sports dangereux non  
Déplacements fréquents Monde entier non  
Exercice Mandat d'administrateur ou d'élu non  
Franchise 10% relative  
Options non  
 
Coordonnées du souscripteur - adresse de domiciliation
Civilité :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Portable :
Email :
   
Informations complémentaires
Activité professionnelle :
Date de naissance : jour/mois/année (en chiffres)
Date d'effet du contrat : jour/mois/année (en chiffres)