INFORMATIONS CYCLO Type de cyclomoteur Le type mine La marque   --------------------------------------- ADLY APRILIA ARDILA AXR BAJAJ BAOTIAN BENELLI BENZHOU BETA BLACK N ROLL BOOXT BSM CF MOTO CH RACING CHUNLAN CLIPIC CONTI MOTORS CPI DAELIM DAFIER DERBI DFLONG DI BLASI E-MAX EUROCKA EVT EYLIPSE FACTORY BIKE FANTIC MOTOR FYM GAS-GAS GENERIC GILERA GLIDER GOWINN GOYSTICK HEROWAY HM HONDA HONDA HOOPER HRD HYOSUNG ITALJET JINCHENG JONWAY KEEWAY KINROAD KYMCO LEONE LINHAI LONCIN MALAGUTI MANET KORADO MASAI MBK MINIBIKE? CONCEP MINICO MISTRAL MORS MOTO ZETA PEUGEOT PGO PIAGGIO QINGQI REGAL RAPTOR RENAULT REVATTO RIEJU ROADSIGN ROBY BIKE ROXON SACHS SELECT UP SHERCO SHINERAY SKY TEAM SMC SOLEX SUKIDA SUZUKI SYM TENDANCE TGB TIANMA TNT MOTOR TOMOS TRITON UNIVERSAL BIKE VASTRO VECTRIX WACOX WANGYE XINTIAN YAMAHA YAZUKA YIYING ZERO POLLUTION ZHONGYU ZONCQ-JINGCHEN ZONCQ-JINGTANG ZONGSHEN Le modèle   La version   Date de mise en circulation Code postal du lieu de garage Mode d'acquisition Comptant Crédit Leasing LLD LOA Autre       LE CONDUCTEUR Votre nom     Prénom Adresse     Ville Code postal Téléphone Email Civilité Homme Femme       Situation de famille   Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Pacs Concubin(e) Date de permis ou du BSR Jour/Mois/Année (en chiffres) Date de naissance Jour/Mois/Année (en chiffres)   Antécédents d'assurance Sinistralité d'assurance dans les 36 derniers mois Usage   Privé sans trajet Privé avec trajet Professionnel Tournées   Le conducteur a-t-il eu un sinistre responsable ou non durant les Catégorie socio-professionnelle   Etudiant Retraité Fonctionnaire Demandeur d'emploi Autre   36 derniers mois ? Oui Non Antécédents   Jamais été assuré pour une moto Assuré 12 mois au cours des 24 derniers mois pour une moto de 125cc Assuré 12 mois au cours des 24 derniers mois pour une moto de + 125cc Assuré 12 mois au cours des 24 derniers mois pour une moto de + 250cc Assuré 12 mois au cours des 24 derniers mois pour une moto de + 400cc   Avez-vous été assuré 24 mois au cours des 36 derniers mois